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Principios de la terapia de mano, fisioterapia y terapia ocupacional: Deslizar…

Principios de la terapia de mano, fisioterapia y terapia ocupacional: Deslizar… FisioAso

terapia de mano formaciónFin de semana de formación, como no podía ser de otra manera, ya que la profesión así lo exige (bueno, y también uno mismo) para intentar estar al día en cuanto a conocimientos se refiere. Ésta vez estuvo por tierras asturianas Raquel Cantero, presidenta de AETEMA, dando un curso sobre Abordaje de la mano traumática.

Me encontraba algo desubicado, ya que dicho seminario lo organizó la Asociación de Terapeutas Ocupacionales del Principado de Asturias, y como es lógico, asistieron terapeutas ocupacionales. Además de que, obviamente, el campo de la traumatologia no es precisamente, uno de mis fuertes. Pero ahí estaba, aprendiendo de terapeutas ocupacionales sobre traumatología. Esto promete, pensé.

Raquel nos habló sobre componentes estructurales, biomecánica, patomecanismos lesionales, abordajes o tratamientos con mayor evidencia, qué medir y cómo medir, evaluación y reevaluación, razonamiento clínico, práctica de ferulaje… En fin, para todos aquellos que tratáis manos traumáticas post quirúrgicas, os recomiendo que lo hagáis, es indipensable. Una recomendación para todos los que mandáis tablas de ejercicios de mano en patología de inestabilidad del carpo: no mandéis trabajar el extensor cubital del carpo ni el flexor radial del carpo, va un poquillo a favor de la patomecánica y sólo podemos empeorar la clínica del paciente. Y no hace falta que hablemos de apretar la pelotita, claro… Pero bueno, mejor haceros el curso y ampliad conocimientos, que por aquí es algo bastante difícil de explicar.

Bien, de este curso he sacado muchas cosas, y no sólo de mano, de trauma y de T.O., me refiero a los abordajes que realizan los terapeutas de mano a la hora de movilizar tejidos, teniendo siempre en cuenta la biomecánica, las posiciones que aumentan la carga o la reducen, las tensiones y/o los deslizamientos. Uno de los elementos clave para mi, ha sido la exposición del concepto «Búsqueda de una tensión equilibrada para ganar un deslizamiento al mínimo esfuerzo».

Vamos a ir explicando el concepto desde la terapia de mano, a lo que se refiere, y cómo lo veo desde la fisioterapia neurológica. Desde la especialización de terapia de mano, la recuperación de las lesiones de los tendones flexores superficial o profundo de los dedos, dependiendo de la zona en la que pase, y teniendo en cuenta la anatomía de ésta, y sobretodo la biomecánica, siempre cuidando los tiempos de cicatrización del tejido, y algún que otro factor que se me olvide, realizarán un tipo de movilización activa de las articulaciones que conforman dedos (interfalángicas), metacarpofalángica o muñeca, dependiendo de la posición de éstas a la hora de ejecutar un movimiento. ¿Y por qué soy tan inespecífico en estos momentos? Pues porque esto es muy extenso de explicar en una entrada. Pero sigamos. No es lo mismo movilizar activamente los dedos de la mano en extensión de muñeca (mayor recorrido del tendón) que en flexión de muñeca (menor recorrido). Esto, teniendo en cuenta la anatomía y biomecánica, podemos ver la cantidad de excursión que realiza el tendón deslizándose por donde toca. Pero además, tampoco ejercemos la misma fuerza (lo que vendría siendo la transmisión de la tensión del músculo en su contracción, al tendón) para doblar los dedos en flexión de muñeca que en extensión de muñeca. Por tanto, podemos ir razonando en qué tipo de posición colocar al paciente, para que se realice una correcta carga tanto de tensión ejercida sobre el tendón, como la de mayor o menor excursión y deslizamiento de éste, según el momento de lesión en la que se presente clínicamente.

Quizás tras ésta explicación cobre sentido la frase de antes: «Buscar la tensión equilibrada para ganar un deslizamiento óptimo al mínimo esfuerzo». Raquel nos lo contaba con esta imagen de fondo:

deslizarBien, desde el abordaje de INN, al que casi siempre hago referencia, las similitudes son abismales, puesto que todos estos conceptos se tienen en cuenta, aunque desde la perspectiva del sistema nervioso (recordemos, como un todo, sin separación SNC ni SNP). La búsqueda de una tensión adecuada es del mismo modo, un objetivo que buscamos en nuestros pacientes, siendo así la implicación directa del nervio con sus estructuras que lo envuelven, las interfases (extraneural), y con su propia estructura (intraneural), de tal manera que la idea es que presente las mejores condiciones para que mecánicamente exista un movimiento correcto y así fisiológicamente puedan desarrollar sus funciones, alteradas en el caso de los pacientes neurológicos. Por tanto, aquí también tenemos posiciones en que los pacientes tengan una mayor tensión neural (descritos en la neurodinámica) y otras posiciones en las que haya menor tensión, que por deducción podríamos sacarlas a las contrarias a las planteadas.

Nuestra búsqueda del deslizamiento óptimo también va en referencia a la cantidad y calidad de excursión del sistema nervioso en referencia a las estructuras circundantes, y en posiciones concretas tendrán menor excursión o deslizamiento, y en otras mucho mayor, depende de lo que nos interese según las presentaciones clínicas del paciente (tener en cuenta el dolor y el espasmo como elementos «protectores»). Todas estas restricciones, suponen un esfuerzo tremendo para el paciente neurológico, y lo podemos ver perfectamente en la calidad del movimiento poco funcional que hacen al realizar sus actividades de la vida diaria, como coger un vaso o el mismo hecho de andar. Son «compensaciones» de alto gasto energético, maladaptadaciones (desde nuestro punto de vista funcional, no del suyo) a la nueva situación clínica que presentan, donde el sobreesfuerzo es tremendo para superar esas restricciones que limitan la libertad de movimiento del sistema nervioso, donde haciendo un símil con los terapeutas de mano: «es como si estuvieran siempre moviendo los dedos de la mano, en flexión de muñeca».

 

Por otro lado, sobre el tema ferulaje, muy necesario e interesante a la hora de moldear el tejido conectivo de cicatrización tras intervenciones quirúrgicas en pacientes con problemática de mano traumática, dando un estímulo de tensión continuada a baja carga, que es lo que realmente sirve para remodelar las estructuras, tienen un efecto interesante como tratamiento principal, aplicados con un correcto razonamiento y formación.

Sin embargo, me parece también muy interesante aplicarlas en el paciente neurológico, pero con mucho cuidado. Y digo mucho cuidad porque entran otros factores muy a tener en cuenta, como es la puesta en tensión (dependiendo de la posición) del sistema nervioso. Por supuesto que el uso de ferulaje está indicado, es interesante hacer cambios a nivel local sobre articulaciones que precisamente han ido evolucionando hacia la deformidad, por esa mala posición o alineación, por ese desuso, por esa acción muscular constante. Y es interesante intentar remodelar las articulaciones de la mano (y estructuras tanto activas como pasivas), para que sea más funcional, para que no se encuentre con problemas estructurales una vez podamos devolver la neurofisiología y mecánica del movimiento del sistema nervioso, a base de trabajo específico descrito anteriormente.

Pero el problema de todo lo anterior expuesto, es que muchas de las posiciones articulares en las que se coloca la férula y se mantiene durante un tiempo, son componentes de carga del sistema nervioso, y precisamente lo que hay que evitar es sobrecargar al sistema, puesto que sino, te responderá más tarde con un incremento de respuesta (ya sea dolor o espasticidad). Un ejemplo claro es la extensión de muñeca. Y como describe Raquel con sus pacientes neurológicos a los que les construye una férula, tiene muy en cuenta todas esas articulaciones y el nivel de carga que ello supone, de forma directa el paciente (y sin ser consciente de ello) la evade por otro lado. Por ejemplo, si hace una extensión de muñeca (carga) responderá con una mayor flexión de dedos (descarga), y si le estabilizas los dedos en extensión en la férula mediante velcro (carga), inmovilizas muñeca en neutro (carga), llegará un momento que aumentará por ejemplo, con un aumento de flexión de codo, o una elevación del hombro. No lo sé. Cada paciente es distinto.

Por tanto, hay que vigilar directamente las respuestas del sistema nervioso, y no podemos luchar directamente contra él, sino que deberíamos relajarlo (mediante movimiento y descarga) para posteriormente poder abordar los problemas locales que se han ocasionado a consecuencia de su persistente defensa ante una agresión directa al sistema nervioso (como buenos pacientes neurológicos).

Y hasta aquí, para algunos ida de olla, para otros análisis. Os dejo con la imagen de mi primera férula, que ilusión me ha hecho.

ferula de mano

 

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