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Fisioterapia Comunitaria

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Acercando paradigmas (trauma-neuro)
Acercando paradigmas (trauma-neuro) FisioAso
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¿Neuro? ¿Trauma? ¿Trauma y Neuro?

Es indiscutible que los fisioterapeutas que se dedican a la traumatología u ortopedia, e incluso específicamente al dolor, van acercándose cada vez más al paradigma de los fisios neuro. De hecho, uno de los estudios publicados en febrero 2014 en la revista Manual Therapy, así lo confirma (1), donde enfoques específicos como el control motor, el sistema de biofeedback, trabajo específico de la sensibilidad, entre otros, conducen hacia un enfoque de intervención directa o indirecta sobre el sistema nervioso central.

La idea es que si existe una lesión del sistema musculo-esquelético, la disfunción que provoca no sólo pertenece al tejido específico dañado, sino que va mucho más allá, donde el sistema nervioso central recibe, procesa y evoca una serie de cambios adaptativos o maladaptativos (dependiendo de los factores contribuyentes del sujeto) que deben tenerse en cuenta. En las terapias musculo-esqueléticas convencionales (y alguna que otra actual), se tenía más bien en cuenta la zona local dañada, donde la aplicación tanto de agentes físicos como de terapia manual quedaba algo corta. Sin duda se han dado muchos pasos más allá de ello, la ciencia y en particular la neurociencia, avanzan, donde actualmente se tienen en cuenta las respuestas reorganizativas del SNC y su neuroplasticidad, donde el estudio comenta una mayor y más pronta recuperación si se aborda dicho sistema.

Los constantes hallazgos sobre la organización, o más bien dicho, la desorganización cortical como consecuencia al sufrimiento de dolor crónico en cualquier estructura representada por el homúnculo de Penfield específico, invita a pensar que la neurología está bien presente en los pacientes que consultan a su fisioterapeuta formado en traumatologia u ortopedia. Por tanto, el prisma o paradigma que podemos aplicar se asemeja y mucho al del paciente neurológico, poner el foco de atención a la reorganización cortical con el objetivo de reducir o eliminar la sintomatología que se presenta en nuestros pacientes. Como ejemplo más repetido que últimamente ando leyendo por las redes y más después de que viniera Paul Hodges a dar una masterclass, es el dolor lumbar crónico. Los pacientes con éste tipo de problemática, presentan según estudios (2) una reducción de la materia gris en el córtex influenciada por la presentación del cuadro doloroso, donde curiosamente afecta alguna que otra capacidad cognitiva (2)(3). Pero no nos llevemos las manos a la cabeza, esto no es tan desastroso, puesto que en este mismo estudio demostraron como a través de ejercicios específicos de control motor selectivo mediante tareas relevantes donde iban cambiando las condiciones del entorno (es decir, lo que solemos hacer en fisioterapia neurológica), encontraron cambios reversibles en el córtex, aumentando así su grosor. Además, comparando la exploración de una tarea cognitiva antes de la mejora del dolor, mediante Resonancia Magnética, encontraron una mejora significativa en el desarrollo de dichas tareas, y observaron también cambios específicos en ínsula anterior, hecho que fue fundamental para esa reducción del dolor.

Curiosamente, otra sorpresa agradable es el enfoque que realiza David Butler en su libro (The Sensitive Nervous System) donde comparándolo precisamente con el anterior (Movilización del Sistema Nervioso) tenía una perpectiva más bien periferalista dejando de lado otras perspectivas que analiza de forma brutal en su segundo libro. Quizás la influencia de otro de los grandes, Lorimer Moseley, y el haber compartido los sucesivos libros de Explain Pain, haya considerado el cerebro dentro de todo el sistema nervioso como continuo que describía Shacklock, con su misma mecánica, neurofisiología, etc. El último libro de Butler lo recomiendo encarecidamente, lo disfrutaréis tanto los que nos dedicamos a la neuro como los de ortopedia, donde una de las ideas que plasmaba y si no recuerdo mal, era cómo la movilización de una parte del cuerpo, influenciaba directamente a su representación cerebral. Es decir, podemos decir que movilizamos directamente el homúnculo (dicho por Butler), y eso hay que aprovecharlo (tanto en dolor crónico, como en patología neurológica), teniendo en cuenta todos los abordajes desde ambos paradigmas o futuras especialidades de la fisioterapia.

De todas maneras, también los fisioterapeutas en neurología andamos acercándonos a la traumatológica, puesto que muchas veces la necesidad de tratar una estructura que cause problemática relevante, como podría ser una alteración articular, mediante terapia manual (Maitland, Mulligan, McConnell…), y todo el posterior razonamiento clínico (y antes de tu intervención claro), además de la reevaluación como sistema o metodología, tests ortopédicos validados con fiabilidad… son algunos de los puntos que tenemos necesidad de aprender, porque en mi opinión, andamos más que flojos en ello. Otro abordaje que se está dando también en fisioterapia neurológica, y que mayormente está muy desarrollado por la traumatológica, es todo el enfoque del Síndrome Dolor Miofascial, donde la técnica de punción seca está obteniendo resultados sorprendentes dentro de la problemática de la hipertonía muscular y sus alteraciones del movimiento que ello causa.

En fin, andamos uniendo paradigmas, y como desde Fisioterapia Sin Red se realizan jornadas donde la trauma y la neuro están siempre presentes, y por lo que me he ido moviendo por el panorama de las jornadas y congresos españoles, últimamente también se están cumpliendo estos criterios, me parece más que genial que opiniones de gran calado en investigación(1), estén llegando a estas conclusiones que andamos difundiendo y que vemos ya en algunos cursos formativos.

 

Bibliografía:

1- Snodgrass SJ, Heneghan NR, Tsao H, Stanwell PT, Rivett DA, Van Vliet PM. Recognising neuroplasticity in musculoskeletal rehabilitation: A basis for greater collaboration between musculoskeletal and neurological physiotherapists Man Ther. 2014 Jan 25.
2.- Seminowicz DA, Wideman TH, Naso L, Hatami-Khoroushahi Z, Fallatah S, Ware MA, et al. Effective treatment of chronic low back pain in humans reverses abnormal brain anatomy and function. J Neurosci 2011;31(20):7540e50.
3.- Flor H, Braun C, Elbert T, Birbaumer N. Extensive reorganization of primary somatosensory
cortex in chronic back pain patients. Neurosci Lett 1997;224(1):5e8.

3.- Machado S1, Portella CE, Silva JG, Velasques B, Bastos VH, Cunha M, Basile L, Cagy M, Piedade RA, Ribeiro P. Aprendizaje y memoria implícita: mecanismos y neuroplasticidad REV NEUROL 2008;46:543-549

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Aprendizaje o nos miramos el ombligo
Aprendizaje o nos miramos el ombligo FisioAso

wordle competenciasEs bastante común y reiterativo el debate sobre las competencias en fisioterapia, lo podemos ver en las diferentes jornadas que se realizan a lo largo y ancho de nuestro país, así como el debate que suscita entre los diferentes profesionales de la salud implicados en el proceso de neurorrehabilitación del paciente afectado, ya sea en las redes sociales, blog, etc., como en las pocas jornadas multidisciplinares. Hablamos de fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, neuropsicólogos… que pueden formar parte de un equipo, o que lamentablemente por falta de recursos no es así. La cuestión es que cada profesional actúa según su formación, conocimiento, paradigma, experiencia y perfil profesional, valorando y atendiendo al paciente desde la perspectiva correspondiente teniendo en cuenta la globalidad u holística del mismo (no me refiero a las acepciones tan de moda que han puesto algunos sectores profesionales) y entendiendo al paciente no como una estructura, sino como un individuo que interactúa a nivel biopsicosocial con su entorno y su circunstancia.

Dicho esto, mucha problemática dentro de las competencias profesionales sanitarias es que las líneas o fronteras de actuación no están ni deberían estar bien limitadas, es decir, existen campos inclusivos (que no exclusivos) en los que separarlos o delimitarlos del sujeto que va a recibir la terapia son prácticamente imposibles, como son el movimiento y la función, que tanto nos caracterizan como colectivo dentro del paradigma de la fisioterapia. El supuesto problema o foco de debate suele ser que ambas bases del paradigma puedes estar dentro del desarrollo de otras profesiones sanitarias, como podrían ser las otras 3 mencionadas, logo, T.O. y neuropsico. En logopedia se realizan por ejemplo, reeducación del movimiento respiratorio para optimizar el habla, la proyección de la voz, el tono, etc. así como correcciones específicas de la postura para favorecer la deglución con pacientes con disfagia. Algún que otro neuropsicólogo, a través del movimiento planteado en una tarea, establece una exploración de la misma cognición, pudiendo variar ligeramente ese mismo movimiento así como su foco de atención, para que el paciente tome un rol activo de «detección» del mismo problema, o no, depende claro. Porque toda tarea implica cognición, y la congnición o elementos de ésta (dividamosla para comprenderla) se manifiesta a través del movimiento, un enfoque bastante lógico que plantean desde la Neuropsicología Funcional ® y mucho más perceptible en la exploración del terapeuta que algo que no se ve (movimiento entendido como tarea). El terapeuta ocupacional, por mucho que quiera reeducar una AVD, impepinablemente se topa con el movimiento y la estructura. No tenemos un cerebro así sueltico y dividido en cachitos profesionales competenciales, pero sí tenemos perfiles profesionales que a ojos del ombligo competencial profesional, pueden llegar a solaparse. Pero visto desde la perspectiva de los que realmente importa, los pacientes, reciben varias terapias completamente diferentes de varios profesionales que actúan precisamente, de forma diferente.

Es absurdo repartir tareas irrelevantes y sin sentido para el paciente, sólo por la incompetencia o ego del profesional, como el clásico ejemplo, tú te encargas de la extremidad inferior y yo de la superior, yo reeduco la postura y tú haces que trague bien, tú le enseñas a moverse y yo ya me encargo de que aprenda. La necesidad de integrar conocimiento entre todos, para todos, implica mayor éxito terapéutico. Esto me recuerda a los procesos integrativos de diferentes partes «indivisibles» de la cognición, que de manera individual se pueden dar sin problemática (atención, working memory, percepción, lenguaje, cognición espacial etc.) y sin embargo el proceso de integración y «encaje de bolillos» queda huérfano debido a una disfunción. Algo similar ocurre en la práctica profesional clásica, donde un fisioterapeuta (por ejemplo) interviene en un paciente realizando una tarea, la cual, su desarrollo implique una carga excesiva de una parte cognitiva, y con ello, no pueda elaborar una respuesta esperada. Lo curioso, es nuestra respuesta, la elaboración de un juicio equívoco, con aburdeces del tipo: este paciente no muestra interés, no está atento, está desmotivado, no me oye bien, no procesa bien la información…

Desde el paradigma de la fisioterapia sobre el movimiento y la función, y enfatizando en la neurológica, la necesidad de intervenir a nivel clínico desde la perspectiva de la CIF (Clasificación Internacional de la Funcionalidad) tanto en estructura, como en función y participación, se vuelve imperativa. Porque nuestros pacientes necesitan moverse con un objetivo, mover por mover es tontería, y ese objetivo debe serle familiar para el paciente, y por eso valoramos y tratamos movimientos desarrollados en su antiguo trabajo, en sus hobbies, en sus actividades habituales de la vida diaria. No vamos a ser los fisioterapeutas quienes acondicionemos la casa, el entorno, o los productos de apoyo que le faciliten la vida, pero sí seremos los que desarrollemos un movimiento hacia una función concreta, planteando una tarea relevante, tanto para el paciente como para el profesional. Y una de las cosas que nos viene más a mano en el momento que entran por la puerta, es ayudar, facilitar, guiar o lo que sea, en el cambio de muda (ropa cómoda) para iniciar la sesión, por ejemplo. Allí buscamos otras cosas muy diferentes a reeducar precisamente la AVD, pero sí es cierto que posteriormente pueden realizar mejor el cambio de muda o ese desvestido concretamente… Eso es lo que aprende y le interesa al paciente. Al paciente le da bastante igual que mueva el hombro 10 º más de rotación externa, o 20º de flexión de codo. El cerebro aprende del éxito funcional, de la capacidad de poder realizar tareas sin necesidad de ayuda externa, eso motiva e implica la memorización de esa ejecución. Sin embargo, hasta que llega ese punto, nosotros como terapeutas necesitamos ser facilitadores de la tarea, dándole al paciente el empoderamiento de poder elegir entre opciones que planteemos durante nuestra intervención. Nuestra lucha propia como terapeutas, es saber si realmente estamos haciendo de facilitadores, o si estamos realmente desarrollando funciones de relleno, es decir, que no seamos relevantes en el proceso de rehabilitación.

Pero realmente demos un paso más allá, ¿por qué no enseñar a un logopeda realizar una correcta alineación corporal, señalando las zonas problemáticas a corregir a través de una movilización, por ejemplo? Optimiza su terapia deglutoria… ¿Por qué un terapeuta ocupacional no podría tener nociones de terapia manual para ayudar a la estructura y al movimiento con el objetivo de facilitar el aprendizaje de la AVD? ¿Por qué si un neuropsicólogo valora a través del movimiento un proceso cognitivo y observa una «restricción», no puede aprender a facilitar ese movimiento, o simplemente explorar cogniciones con una tarea que implique movimiento? Pues esto es el día a día en algunos lugares clínicos, no hay intrusismo, hay aplicaciones específicas con objetivo de optimizar intervenciones terapéuticas. ¿Solapar? Eso se lo dejamos a los que visten bien. Nos interesa la mejora del paciente, no quién tiene más ego.

Creo que tenemos miedos infundados, miedos que nos han transmitido algunas universidades rígidas que poco se dedican a la clínica y al trabajo en equipo, competencias delimitadas que perjudican seriamente al paciente. Realmente desmejoran las terapias propias de cada profesional, y solamente la simple interacción de los trabajadores, optiman seriamente los resultados. No nos miremos tanto el ombligo, cada uno desde su paradigma aporta su intervención, y aunque tú trabajes la extremidad superior de una manera, puedo yo hacerlo de otra, movimientos, tareas y participaciones, hay miles, muchas más que cabezas cuadradas, eso seguro.

Gracias Pablo Duque por tus enseñanzas sobre la neurocognición, muy necesarias para nuestra profesión

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Salud Física General (en especial en las personas mayores)
Salud Física General (en especial en las personas mayores) FisioAso

Fotolia_46257453_XSHoy, 7 de abril del 2012, Día mundial de la Salud, desde la fisioterapia recomendamos el ejercicio físico, como vehículo hacia un estado físico, mental, social y espiritual óptimo para una mejor calidad de vida. (es lo que tenemos los fisioterapeutas, recomendando siempre el ejercicio).

Por ejemplo, existen evidencias de que el ejercicio físico puede ayudar a protegernos de ciertas formas de cáncer. Datos recogidos por «Albanes and colleagues» del National Health and Nutrition Examination Surveys (informe sobre la salud y nutrición nacional) sugieren que los riesgos de desarrollar cáncer de mama y de colon, pueden disminuir con un estilo de vida activo.
El ejercicio puede desempeñar un papel importante en la prevención y en el tratamiento de la diabetes iniciada en la edad adulta. Mejora también la digestión y actúa como un laxante natural que ayuda a regular nuestro intestino. Además, un estilo de vida en el que se realice actividad física es muy útil si alguna vez nos sometemos a una intervención quirúrgica, puesto que cuanto mejor esté físicamente, menores serán los riesgos de la operación.
No hay nada que supere al ejercicio para relajar los músculos tensos y agarrotados como consecuencia del estrés y el contexto desenfrenado que llevamos como vida cotidiana. El estudio de deVries y Adams descrito en la American Journal of Physical Medicine, comparó los efectos del ejercicio con los de un popular medicamento tranquilizante. De los dos remedios el ejercicio fue el que proporcionó un mayor alivio a la tensión muscular sufrida por sujetos crónicamente ansiosos de entre 52 y 70 años de edad.
El material publicado por “Michal Artal & Carl Sherman” en The Physician and Sportsmedicine, apoyan la teoría de que el ejercicio físico es útil para combatir la depresión.
Otros estudios sobre el ejercicio físico y el insomnio «Reid KJ, Baron KG» donde se concluye que la actividad física aeróbica con la educación higiene del sueño, es un método de tratamiento eficaz para mejorar la calidad del sueño, el humor y la calidad de vida en adultos mayores con insomnio crónico. En otro texto para profesionales del cuidado de la salud “La forma física y la persona anciana”, Biegel ha documentado los beneficios que se derivan del hecho de llevar un estilo de vida activo:
– Aumenta la buena forma física
– Estimula el optimismo
– Mejora la imagen que tenemos de nosotros mismos
– Mejora la confianza en nosotros mismos
– Agudiza la capacidad mental

Además, las personas de tercera edad que hacen ejercicio muestran una mejor adaptación social que sus iguales sedentarios. Es por esto que el tomar parte en clases de ejercicios en grupos puede resultar especialmente beneficioso. El ámbito de la actividad física para personas mayores podríamos clasificaros en en cuatro apartados:

1) Prevención:
La actividad física ayuda a prevenir posibles problemas y deficiencias tanto físicas como psíquicas. Con la actividad física no vamos a anular el envejecimiento, sino a prevenir
posibles problemas que se producen en esta etapa.
Aspectos del envejecimiento que podemos prevenir con una práctica adecuada de la actividad física:
– Prevenir problemas de envejecimiento
– Prevenir posibles enfermedades
– Prevenir posibles deformaciones
– Prevenir posibles atrofias
– Prevenir posibles alteraciones de la personalidad
– Ayudar a sentirse válido y capaz de afrontar situaciones varias.

2) Mantenimiento
Cuando se habla de mantenimiento se refiere al hecho de que las personas mayores puedan realizar actividad física con le objetivo de mantener, en la medida que sea posible, sus capacidades físicas y psíquicas en condiciones óptimas.
La actividad física tanto como objetivo preventivo como de mantenimiento deberá ser dirigida, controlada y adaptada a las posibilidades de cada persona y a sus características.
No se trata de rejuvenecer, sino de envejecer de la mejor manera posible, en las mejores condiciones, manteniendo al día tanto el cuerpo como la mente, sin caer en el abandono, evolucionando tal como evoluciona la sociedad más joven sin perder el ritmo. Si una persona mayor realiza fuera del hogar actividades físicas y sociales que le permitan mantener joven su cuerpo y su espíritu, será una persona capaz de adaptarse a nuevas situaciones y a nuevos cambios sociales.

3) Rehabilitación
El ejercicio y la actividad física con un objetivo terapéutico quedan en manos de especialistas del tema como médicos, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, entre otros…; y ellos conjuntamente serán los responsables de elaborarán los programas de actividad física específicos para cada persona.
La ergoterapia es un método de reeducación activa de los enfermos que consiste en hacerles realizar un trabajo adaptado a sus capacidades funcionales y destinadas a lograr su recuperación
Una de las características típicas de la senectud es la disminución de la capacidad de adaptación y una disminución de los contactos con el mundo exterior. Por eso también se hace imprescindible la aplicación de las técnicas de rehabilitación al anciano sano, sin síndromes
invalidantes.
Aspectos de envejecimiento que se pueden rehabilitar mediante un adecuado ejercicio
físico:
• Para recuperarse después de un estado de fatiga.
• Para recuperarse después de una enfermedad.
• Para recuperarse después de una época de inactividad.
• Para recuperarse después de una lesión y/o de una accidente.
• Para recuperar la autonomía física y psíquica (dependiendo siempre del grado de noautonomía
a que se haya llegado).
• Para solucionar problemas del envejecimiento.
• Para solucionar problemas cardiovasculares, circulatorios, asmáticos, reumáticos,
problemas musculares. Problemas de las articulaciones, etc.
• Para recuperar problemas surgidos de las malas condiciones de trabajo.

4) Recreación
Su finalidad es simplemente lúdica, buscándose unos resultados inmediatos y con la intención de ocupar el tiempo libre, sin una técnica muy apurada, sin reglamentaciones y dando la posibilidad de utilizar unos espacios y un material no convencional. El tipo de actividad que se realiza debe ser personalizada, además de que las personas lo perciben de forma diferente y exclusiva, puesto que no necesitará la misma actividad una persona que quiere realizar actividad física por puro placer, para ocupar su tiempo libre, que una persona cuyos objetivos sean más de tipo utilitario como, por ejemplo, estar más ágil, disminuir la fatiga, depresiones, o una persona que necesite realizar actividad física por recomendación médica, con una finalidad más correctiva o rehabilitadora.

Las finalidades sobre la actividad física en general, suelen ser, desde el tipo de prisma que la observemos:
– Gratificante: Al finalizar la actividad, deben sentirse a gusto, tener una sensación agradable. La actividad física debe aportar bienestar física y mental.
– Utilitaria: Actividad física para mantener o mejorar las capacidades físicas e intelectuales. Para prevenir posibles atrofias, lesiones, etc., o bien con una finalidad rehabilitadora, ya sea después de una lesión, enfermedad, operación, período de inactividad, etc.
– Recreativa: Para pasarlo bien, como actividad a realizar en el tiempo libre.
– Motivante: Que la actividad genere ella misma un interés y cree una necesidad en los practicantes.
– Integradora. Donde todos puedan participar, para sentirse integrados a un grupo social.
– Adaptada: A las posibilidades de movimiento del grupo y de cada alumno. Hay que
pensar que como no todas las personas mayores tienen la misma capacidad de
movimiento, ni trabajan al mismo ritmo ni a la misma intensidad, hay que pensar en ello, y presentar actividades alternativas para aquellas personas que en un momento dado no puedan seguir el ritmo de la sesión.
– De fácil realización. Que la dificultad de ejercicio no sea un impedimento para su correcta realización.
– Socializadora: Que cumpla una función de relación y comunicación.

Presentada la situación anteriormente descrita, creo que este Sector de Recreación y de Esparcimiento, será una nueva alternativa para mejorar la calidad de vida de esta población, ante tantos problemas que aquejan a los mismos.
Paliando esta situación, a través de la ACTIVIDAD FÍSICA guiada por un grupo interdisciplinario principalmente, podríamos encontrarnos con la naturaleza, disfrutando del aire libre y de los animales que se encuentren en ese lugar, como forma de vivenciar ambientes ya vividos y nuevos.
Hay que incentivar a la población de Tercera Edad a realizar actividades y sentirse involucrados en la sociedad y participar sobre los cambios que se realicen en el futuro, mediante sus propias opiniones para mejorar su estado de salud general, tanto a nivel físico, psicológico como relacional y que fuera copiado a seguir en otros gimnasios, centros de día, residencias o municipios.
La actividad física puede ayudar a superar, en parte, éste déficit. Ya que por su carácter colectivo (actividades en grupo), social, relacional y de movimiento, es una actividad que puede colaborar en este proceso de adaptación.

El lugar dedicado a realizar ésta actividad física no será simplemente un lugar donde moverse sino un espacio dedicado a la convivencia, la comunicación y relación, un sitio donde compartir y conversar, es decir, que la actividad física no se limitará a la realización de una serie de ejercicios y de su mecanización. La actividad física tendrá siempre un compromiso lúdico, recreativo y no tan solo utilitario, es decir, no sólo con el fin de prevenir o mantener la condición física.

Feliz lectura

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